Контрацептивная эффективность лактации и выбор контрацепции для кормящих матерей

Автор: Семина С., врач акушер-гинеколог

(статья опубликована в декабре 2003 г.)

Грудным кормлением предотвращается значительно большее количество беременностей, чем при других методах контрацепции

Карл Джерасси, «Политика контрацепции»

Если бы мы смогли создать контрацептивы, способствующие грудному кормлению, их применение увеличило бы интервал между родами и в то же время уменьшило бы младенческую смертность.

Роджер Шорт, Королевское общество, Лондон, 1979 год

Во время беременности в организме женщины происходят многочисленные и сложные физиологические изменения, отвечающие возрастающим потребностям плода и способствующие в дальнейшем нормальному течению родов, послеродового периода и лактации. Во время беременности возрастает нагрузка на сердце в связи с развитием дополнительного маточно-плацентарного круга кровообращения, увеличивается объем плазмы крови, изменяется минеральный, углеводный, жировой и др. обмены веществ. После родов все показатели, характерные для организма беременной женщины, постепенно возвращаются к исходной норме. Многие из этих процессов завершаются уже к 4-6 неделе послеродового периода. Однако многочисленными исследованиями установлено, что в полной мере женский организм восстанавливается после родов и последующей лактации только через 2,25-3 года. В частности, только к этому сроку восстанавливается депо железа в печени в виде ферритинового комплекса.

Если последующая беременность наступает с интервалом менее чем 2 года, особенно на фоне лактации, то риск развития железодефицитной анемии (ЖДА) у женщины резко возрастает.

Выраженная ЖДА во время беременности может приводить к преждевременным родам, привычному невынашиванию, снижению массы тела новорожденного. На фоне ЖДА у 40% женщин развиваются поздние токсикозы, снижаются компенсаторные возможности организма при повышенной кровопотери в родах.

Интервал между деторождениями оказывает наибольшее влияние на выживаемость детей. Каждый год многие дети погибают из-за небольшого интервала между родами у их матерей. Специалисты предлагают следующие объяснения связи выживаемости детей и интервалом между их рождением.

1. Истощение матери. Поскольку состояние здоровья беременной женщины, характер ее питания во время беременности и т.д. влияют на развитие плода, окружающая среда ребенка формируется задолго до его рождения. Женщина может быть физически истощена после недавней беременности, и если она снова беременеет, увеличивается риск развития самопроизвольного аборта, мертворождения или рождения ребенка с низкой массой тела. Таким образом, при наличии маленького интервала между родами у ребенка будет намного меньше шансов выжить. Данные Всемирного обзора фертильности, проведенного в 41 стране мира в 1972-1984 гг., показывают, что в среднем у детей, рожденных менее чем через 2 года после рождения старшего, в 2 раза меньше шансов выжить, чем у детей, рожденных после двухлетнего интервала. В некоторых странах соблюдение оптимального интервала между детьми в 2-3 года смогло предотвратить одну смерть на каждые 5 детей. Например, в Бангладеш увеличение интервала между детьми смогло спасти 150 000 детских жизней в год.

2. Биологическая конкуренция между детьми. Зависимость детской смертности от интервала между беременностями сохраняется до 4-х летнего возраста. Например, ребенок может быть оторван от груди слишком рано, если мать снова забеременела, тем самым он часто лишается необходимого полноценного питания. Кроме того, ребенок лишается и иммунитета, получаемого с молоком матери. Выделено даже специальное заболевание «кванторкоз» (слово из Ганы) — означающее «ребенок, оторванный от материнской груди слишком рано». Таким образом, при несоблюдении трехлетнего перерыва между родами возникает конкуренция между детьми за возможность сосать материнскую грудь, что приводит к ущемлению интересов обоих детей.

Грудное кормление продолжает играть важную роль в удлинении интервала между родами. Во многих развивающихся странах лактация играет более важную роль в этом отношении, чем другие методы предохранения от беременности. Женщины промышленно развитых стран, наоборот, очень рано прекращают кормить ребенка грудью и начинают искусственное вскармливание. Относительно недавно вошедшее в практику искусственное вскармливание детей многими специалистами называется «великим неконтролируемым экспериментом нашего времени».

Насколько надежно кормление грудью в отношении предохранения от беременности? Грудное кормление является эффективным способом контрацепции только в случае ановуляции, или если маточная среда не способна поддерживать беременность. В норме ановуляция должна длиться от 4-12 до 24 месяцев после родов, тогда как некоторые женщины начинают овулировать уже на первом-втором месяце послеродового периода. Данные недавних исследований показывают, что даже после восстановления менструации частота наступления беременности у кормящих женщин ниже тех же показателей среди прекративших грудное кормление. Частая и непрерывная стимуляция груди сосанием приводит к относительной функциональной инактивации яичников, с которой и связан контрацептивный эффект лактации. Аменорея периода лактации может поддерживаться частым и непродолжительным или редким, но более продолжительным грудным кормлением. При уменьшении дневной частоты прикладываний наиболее значительным фактором становится общая суточная продолжительность грудного кормления.

Многочисленными работами было показано, что грудное кормление является относительно эффективным контрацептивным методом. Например, исследования в Руанде доказали, что у 50% кормящих женщин беременность наступила спустя 18 месяцев после родов (по сравнению с 50% некормящих женщин, которые забеременели уже через 4 месяца после родов). Данные другой работы указывают на то, что только 5% кормящих женщин беременеет спустя 9 месяцев после родов по сравнению с 75% некормящих женщин.

Предсказание наступления овуляции является наиболее сложной задачей. Чем дольше женщина кормит ребенка грудью, тем с большей вероятностью можно предположить, что:

1) менструация возобновится в период продолжения грудного кормления;

2) овуляция произойдет до первой менструации.

При кормлении грудью через 3 месяца после родов овуляция наблюдается у 18% женщин, а через 6 месяцев — у 43%. Таким образом, многие кормящие грудью родильницы нуждаются в дополнительных методах предохранения от беременности.

Выводы

1.    Некормящая женщина должна начать пользоваться контрацептивами по возможности незамедлительно после родов.

2.    При невысокой частоте прикладываний женщине необходимо начать пользоваться методами контрацепции спустя 6 недель после родов.

3.    При прекращении ночного кормления или преждевременного начала дополнительного вскармливания женщина должна начать применение контрацепции спустя 6 недель после родов.

4.    Если женщина намеревается кормить ребенка грудью по требованию, а также в ночные часы, не прибегая к дополнительному вскармливанию, она может отложить начало применения контрацептивных средств на 6 месяцев – до времени введения прикорма. Эффективность данного подхода сравнима с применением других методов контрацепции. Однако не следует забывать о вероятности восстановления овуляторных менструальных циклов и наступления беременности, частота которой в период лактации колеблется от 2 до 12%.

Грудное кормление широко распространено в развивающихся странах, где почти все женщины кормят детей грудным молоком, что традиционно используется и для увеличения интервала между беременностями. Кроме этого, период лактации часто сопровождается абстиненцией (супруг должен спать в другом помещении или с другой женой). Продолжительность абстиненции различна у разных общин. В одних странах традиционные обычаи запрещают половое общение в течение долгого времени. В  других половые контакты запрещаются до того времени, пока младший ребенок не становится способным подавать отцу миску с едой или научится свободно ходить (т.е. почти до двухлетнего возраста ребенка). Однако даже в развивающихся странах все реже прибегают к абстиненции вследствие эмансипации и изменения традиций. В результате для предохранения от беременности все чаще применяются современные методы контрацепции.

Какое средство выбрать?

Помочь кормящим матерям выбрать соответствующий метод предохранения от беременности, который вместе с этим не будет влиять на секрецию молока, должен специалист.

Комбинированные оральные противозачаточные таблетки не являются хорошим контрацептивным выбором при кормлении грудью, так как передаются через грудное молоко младенцу и уменьшают секрецию молока. Контрацептивы, содержащие только аналоги прогестерона («мини-пили»), по данным большинства исследований, не подавляют секрецию молока, хотя некоторые авторы доказывают обратное. Кроме того, основным недостатком данных препаратов является частое развитие межменструальных кровотечений. Женщинам, принимающим «мини-пили», важно знать следующее: принимать эти контрацептивы следует каждый день в одно и то же время, т.к. более чем 3-х часовое опоздание с приемом препарата может привести к полному исчезновению контрацептивного эффекта! Это препараты «Микролют», «Оврет», «Микронор», «Эксклютон».

Внутриматочная контрацепция является методом пролонгированного и обратимого предохранения от беременности с помощью специальных средств, введенных в матку. За счет высокого контрацептивного эффекта и возможности использования в среднем до 5-6 лет, медьсодержащие внутриматочные средства (ВМС) являются одним из наиболее распространенных методов контрацепции. Применение этих средств во время лактации не влияет на количество и состав грудного молока. Рекомендуемые модели ВМС: «Коппер Т Cu 380А», «Мультилоаз КУ 200 АГ-375», «Нова-Т Cu 200Аg».

Необходимо учитывать, что у женщин группы риска по возникновению заболеваний, передающихся половым путем, использование ВМС повышает возможность воспалительных заболеваний малого таза.

Немедленно нужно обратиться к врачу в случаях, если появилось необъяснимое повышение температуры тела, появились боли внизу живота, необычные выделения из половых путей, изменился характер менструации или возникла ее задержка.

Использование барьерных средств контрацепции (презервативы, губки, диафрагмы) не оказывает влияния на секрецию молока и широко применяется при грудном кормлении начиная с раннего послеродового периода.

Презерватив – это чисто мужское контрацептивное средство. С ростом числа заболеваний, передающихся половым путем, он стал необходимым атрибутом интимной жизни. Презерватив позволяет эффективно предохраняться и от нежелательной беременности, являясь механической преградой на пути сперматозоидов, а также, что весьма важно, препятствует проникновению вирусов и других возбудителей венерических заболеваний. Предпочтительнее использовать продукцию высокого качества, которое гарантируют известные фирмы. Состав резины у случайного производителя может быть не лучшего качества, что может привести к аллергическим реакциям, раздражению, нарушению целостности презерватива.

Спермициды — кремы, гели, свечи, губительно действующие на сперматозоиды, редко используют как самостоятельный метод контрацепции, обычно их применяют вместе с другими противозачаточными средствами, например, губками, диафрагмами, т.к. контрацептивная эффективность их невысока. Это может быль вызвано тем, что если спермицид не покрывает шейку матки полностью, его действие менее эффективно. К недостаткам спермицидов можно отнести и то, что если беременность уже наступила, но женщина еще не знает об этом, активные химические вещества, составляющие основу спермицида, могут вызвать уродства развивающегося плода (их вероятность увеличивается в два раза). На качество и количество молока спермициды не влияют. К категории спермицидных средств относятся препараты «Фарматекс», «Патантексоваль», «Стеримин», «Жинофильм» и др.

Современные методы контрацепции при кормлении грудью дополняют контрацептивный эффект лактации. Применение барьерных методов контрацепции, спермицидов и ВМС на фоне лактации сводит возникновение нежелательной беременности практически к нулю.